Błędy mogą prowadzić do wypadków, a nawet katastrof. W ostatnim czasie mogliśmy usłyszeć w mediach o wielu przykładach, np. katastrofie statku Costa Concordia czy wybuchu w chińskim porcie Tiencin. Według modelu powstawania wypadków Reasona, tzw. modelu „sera szwajcarskiego” do wypadku dochodzi w wyniku nałożenia się na siebie wielu różnorodnych czynników zarówno o charakterze ukrytym jak i jawnym.
Ukryte błędy związane są z decyzjami podejmowanymi przez zarządzających, strukturami (np. budynek) i procesami (np. wykształcenie kadry, planowanie działań). Są to działania, w których bezpieczeństwo nie stanowi najważniejszego kryterium. Często zatem błędy tę nie są widoczne - dopiero kombinacja kilku i wywołane przez nie zdarzenie zwracają uwagę na problem.
Jawne błędy są łatwe do zidentyfikowania i wywołują bezpośrednio zdarzenia czy wypadki.
Dobrym przykładem oddziaływania ukrytych i jawnych błędów może być sytuacja z pewnego niemieckiego szpitala. Postanowiono tam zastąpić wszystkie drewniane drzwi znajdujące się w trakcie operacyjnym drzwiami ze stali - były one solidniejsze i łatwiejsze do utrzymania w sterylnej czystości. Niestety w przeciwieństwie do drewnianych poprzedników nowe drzwi nie posiadały okienek - były one bardzo praktyczne, gdyż umożliwiały sprawdzenie, czy załoga nie potrzebuje pomocy, bez konieczności wchodzenia do sali. Nowe drzwi spowodowały, iż teraz pracownicy musieli wejść do sali w czasie operacji i często w ten sposób rozpraszali lekarzy. Wymagało to również dodatkowego czasu. To spowodowało, iż rzadziej udzielano pomocy przemęczonej lub niedoświadczonej załodze. Z biegiem czasu dostrzeżono więc popełniony błąd (drzwi bez okienek) - nie wdziano go od początku, gdyż cel działania początkowo był inny i ten osiągnięto - drzwi łatwiejsze do dezynfekcji.
Przyczyny błędów możemy podzielić na następujące kategorie:
• przyczyny zewnętrzne - mogą to być przyczyny związane z organizacją (kultura bezpieczeństwa firmy, cele organizacji), warunkami pracy (hałas, zapylenie, temperatura, czas pracy, wyposażenie stanowiska pracy), zadaniem do wykonania (poziom skomplikowania, planowanie etapów wykonania) i zespołem (komunikacja, doświadczenie);
• przyczyny wewnętrzne:
- czynniki psychologiczne i biologiczne, takie jak np. zmęczenie, niedotlenienie, hałas, choroby które powodują problemy z koncentracją i błędy w myśleniu.
- wiedza i indywidualne zdolności i umiejętności - są to czynniki, na które można wpłynąć wybierając np. odpowiednio wyszkolone i doświadczone osoby do wykonania zadania lub inwestując w kształcenie pracowników.
- przetwarzanie informacji i motywacja.
Motywowanie do popełniania błędów
Określenie działania jako błędne zawiera negatywną ocenę, dlatego w wielu kulturach błędy nie są mile widziane, są nawet zakazane. W środowisku pracy mogą przecież prowadzić do szkód, wypadków, a nawet katastrof. Normy społeczne narzucają nam też perfekcjonizm, nakazują przestrzegania zasad i prawidłowego odgrywania narzuconych ról. Brak błędów jest nagradzany, ich pojawianie się - karane.
Jednak historia ludzkości pokazuje nam, iż popełniane błędy prowadzą często do odkryć i rozwiązywania wielu problemów. Chemik Constantin Fahlberg odkrył sacharynę, ponieważ pewnego dnia złamał jedną z zasad obowiązujących w laboratorium i po pracy nie umył rąk. Pozostałości smoły węglowej na rękach spowodowały, iż pieczywo spożywane przez niego podczas śniadania było słodsze, niż zwykle. Thomas Edison wyprodukował z sukcesem świecącą żarówkę dopiero po... 10 000 próbach! Co by było, gdyby porzucił próby ze strachu przed porażką?
Współcześnie istnieją również ludzie, którzy nawet afirmują błędy, zachęcają nawet do ich popełniania. Brytyjski dyrygent Benjamin Zander należy do nauczycieli, którzy wspierają swoich uczniów przy popełnianiu błędów. Jest on bowiem zdania, iż strach przed porażką jest największą barierą w uczeniu się. Uczenie się jest możliwe dzięki wypróbowywaniu różnych dróg, przyswajaniu wielu informacji - jest to jednak możliwe wtedy, gdy pokonamy strach przed popełnianiem pomyłek. Dyrygent widzi w porażkach szansę nauczenia się czegoś nowego. Jego uczniowie muszą po odkryciu własnego błędu nawet krzyknąć: "ależ to interesujące!". Otrzymują oni na początku roku dobre stopnie, ich "zachowanie" jest gwarantowane. To powoduje, iż studenci nie boją się pomyłek, są świadomi, iż nie ma błędów, których nie dałoby się naprawić, a ich popełnianie umożliwia rozwój, doskonalenie siebie i nowe odkrycia. Przyjmują je dlatego z humorem i optymizmem, traktują jako wskazówkę. Czy możliwe jest to na szerszą skalę?
Czy można mówić o błędach w sposób pozytywny?
Odpowiedź na powyższe pytanie brzmi: tak i jest to obecnie bardzo popularne. Dobrym przykładem są tu tzw. FuckUp Nights. Akcje te organizowane są na całym świecie, m.in. w Warszawie, Berlinie, Stockholmie czy Nowym Jorku. Na czym polegają te imprezy? Podczas spotkania z publicznością uczestnicy opowiadają historie dotyczące nieudanych projektów, których są autorami. Widzowie aktywnie uczestniczą w prezentacji: mogą zadawać pytania komentować, dyskutować. W ten sposób uczą się na cudzych błędach, widzą również, iż prowadzą one do sukcesu. Czy da się to podejście przenieść na bezpieczeństwo pracy? Oczywiście, że tak! Jednak wszystko zależy od otwartości i kultury bezpieczeństwa w danej firmie.
Kultura błędów w bezpieczeństwie pracy
Istnieje wiele definicji kultury, jedną z najbardziej znanych jest ta pochodząca od Edwarda Tylora:
„Kultura, czyli cywilizacja, jest to złożona całość, która obejmuje wiedzę, wierzenia, sztukę, moralność, prawa, obyczaje oraz inne zdolności i nawyki nabyte przez ludzi jako członków społeczeństw”.
Kultura błędów to świadomy sposób działania, który obejmuje sposób postępowania z pomyłkami w danej społeczności. Odzwierciedla się ona w sposobie odbierania, oceniania błędów i reagowania na nie. Bazę kultury błędów stanowią normy, zasady, wartości, które są zakotwiczone w danej społeczności. Firmy z otwartą kulturą błędów charakteryzują się następującymi cechami:
• Błędy są akceptowane i postrzegane w pozytywny sposób, reaguje się na nie rzeczowo, a nie emocjonalnie. Pracownicy nie popełniają pomyłek w sposób zamierzony i nie mogą ich też całkowicie uniknąć. Ważne jest podejście do błędów: są one postrzegane jako bodziec do zmiany i uczenia się . Współczesna neurodydaktyka mówi nawet, iż bez ich popełniania nie można się uczyć. Dzięki błędom wiemy, jak coś (nie) funkcjonuje i szukamy nowych rozwiązań.
• Błędy pomagają zidentyfikować słabe punkty i je usunąć. Należy skoncentrować się zatem na stałej poprawie warunków pracy i zachowania załogi.
• Pozytywne nastawienie do błędów nie oznacza, iż nie powinniśmy dążyć do ich zminimalizowania. Błędy należy natychmiast usuwać - jeśli popełnia się je wielokrotnie, mogą stać się nawykiem. To jest szczególnie ważne w zakładach, które mają dużą społeczną odpowiedzialność, np. szpitalach, liniach lotniczych, straży pożarnej, branży chemicznej. Niezbędne są przy tym jasne zasady. Normy pokazują drogę, dają bezpieczeństwo i pewność siebie, budują kulturę otwartości. Otwarte postępowanie z błędami jest tu niezbędne: strach przed porażką może spowodować, że pracownicy zaczną ukrywać niebezpieczne zdarzenia, co uniemożliwi wyciąganie wniosków i zapobieżenie poważniejszym zdarzeniom.
• Odejście od kultury przypisywania winy - istotne powinno być szukanie rozwiązań, a nie winnego. Nie jest bowiem istotne, kto popełnił błąd, tylko co się zdarzyło i jak tego uniknąć w przyszłości. Istotna jest analiza problemu w różnych kontekstach: począwszy od ukształtowania miejsca pracy, ergonomii, wykształcenia po nieprawidłowe zachowania. Nie zawsze jest to proste. Czasami presja otoczenia powoduje, iż działania koncentrują się na znalezieniu i ukaraniu winnego. Przykładem może tu być reakcja władz i śledczych po katastrofie statku Costa Concordia - winny został szybko znaleziony, jednak czy słyszeli Państwo o jakiś rozwiązaniach, które mają zapobiec powtórzeniu się takiego zdarzenia w przyszłości? Prawdziwy problem nie został rozwiązany.
• Wszystkie błędy należy analizować w sposób otwarty, nie wolno niczego przemilczać. Pracownicy powinni być aktywnie angażowani w ich omawianie i szukanie rozwiązań, przejąć odpowiedzialność za własne błędy i być świadomi, że mają realny wpływ na własne bezpieczeństwo. Przełożeni muszą być wzorem do naśladowania - powinni umieć przyznać się do błędu i stosować do ustalonych zasad, wspierać pracowników i chwalić za znalezione rozwiązania. Nie zawsze muszą to być skomplikowane i kosztowne pomysły, nawet gdy do czynienia mamy z poważnymi wypadkami.
Przyczyny niezgłaszania błędów
Pracownicy służby bhp często mówią mi o problemie niezgłaszania przez pracowników zdarzeń, a tym bardziej nie rozmawiają o popełnionych błędach. Przyczyn tego stanu może być wiele. Pomyłki często są ignorowane, traktowane jako drobnostka. Pracownicy nie dostrzegają w nich potencjału lub boją się, że ich zgłoszenie pociągnie za sobą konieczność wykonania dodatkowych zadań. Z drugiej strony pracownicy mogą sami rozwiązywać zaistniałe problemy i samodzielnie korygować błędy. Wtedy nie zgłaszają ich, jeśli konsekwencje nie są zbyt odczuwalne. Czasami błędy powodują też, że tracimy pewność siebie, cierpi nasze ego. Boimy się też krytyki, negatywnej oceny i poniesienia konsekwencji, np. finansowych lub prawnych.
Ile kosztują błędy?
Nie jest łatwo odpowiedzieć na postawione pytanie - wszystko zależy od konsekwencji. Jeśli w wyniku błędu produkcja nie zostanie zatrzymana i nie odbije się on na jakości produktu - skończy się co najwyżej na strachu. Jeśli jednak błąd powoduje straty w produkcji i opóźnienie dostawy do klienta - koszty wzrastają. Jeśli w wyniku pomyłki dochodzi do katastrofy - koszty są gigantyczne. Przykładem może tu być eksplozja platformy wiertniczej Deepwater Horizon w 2010 roku. W raporcie ze śledztwa odpowiedzialność za katastrofę przypisano "sekwencji błędów popełnionej przez różne strony". Do wypadku miały się przyczynić m.in. usterki mechaniczne (wadliwy sprzęt używany do wierceń), błędy przywódcze (brak nadzoru platformy przez kierownictwo), czy sposób wprowadzania w życie podejmowanych decyzji. Sygnały o możliwości wycieku docierały do pracowników już 40 minut przed katastrofą, nikt na nie jednak nie zareagował. W wyniku wybuchu 11 osób zginęło lub uważa się za zaginione, 17 osób zostało rannych. Do wód Zatoki Meksykańskiej wyciekło ok. 4,9 mln baryłek ropy, a platforma zatonęła. Szkód spowodowanych środowisku nie da sie obliczyć - są ogromne. Do 2014 roku koncern wydał na pokrycie kosztów zniszczenia środowiska już 43 mld dolarów. W ciągu 18 lat BP zapłaci też 18,7 mld dol. kar i odszkodowań. Do tego dochodzą koszty związane ze spadkiem akcji, zerwaniem umów, koszty społeczne (wielu konsumentów przestało kupować paliwo od BP) i wiele innych. Takie katastrofy są na szczęście rzadkością, ale nigdy nie możemy do końca przewidzieć skutków naszych błędów. Eksperci zwracają uwagę, iż te tzw. małe uchybienia powodują często duże koszty. Im później je wykryjemy, tym koszty będą większe.
Jak rozmawiać o błędach?
Najnowsze badania pokazują, iż pracownicy, którzy otrzymują przez dłuższy czas negatywną informację zwrotną, rzadziej prezentują nowe pomysły. Negatywne postrzeganie błędów wywołuje strach. Stres, może nawet prowadzić do wypalenia, hamuje samodzielność i własną inicjatywę. Pracownicy, którzy nie boją się błędów, są otwarci, kreatywni i szukają ciągle nowych dróg. Musimy również pamiętać, iż przyczyną błędu nie jest najczęściej brak wiedzy o prawidłowym sposobie wykonania czynności lub możliwości wykonania działania - główną przyczyną jest ludzkie zachowanie. Rozwiązaniem zatem nie są dodatkowe szkolenia, lecz rozmowa o zachowaniu i ustalenie sposobu postępowania na przyszłość. Warto przy tym uwzględnić następujące punkty:
• okaż pracownikowi szacunek i zrozumienie - zwróć uwagę nie tylko na słowa, ale również na gesty;
• reaguj na błędy natychmiast - jeśli nie zostaną omówione od razu po ich wychwyceniu, zwrócenie na nie uwagi w późniejszym czasie (np. po tygodniu przy okazji innej rozmowy) nie będzie miało już odpowiedniego oddziaływania;
• rozmawiaj bezpośrednio z osobą, która błąd popełniła - nie rób tego przy klientach lub innych pracownikach;
• bądź pozytywnie nastawiony, nie podnoś głosu i nie oceniaj osoby - skup się na sytuacji - w ten sposób zbudujesz atmosferę otwartości;
• słuchaj uważnie i aktywnie - pracownicy mogą nie od razu chcieć ujawnić prawdziwe przyczyny niepowodzenia;
• znajdź z pracownikami rozwiązanie, które uniemożliwi powtórzenie błędu w przyszłości;
• stosuj pozytywne i negatywne konsekwencje, które umożliwią poprawę;
• pamiętaj, że błędy popełniają nie tylko pracownicy, ale również kierownictwo - nie wstydź się przyznać do nich;
• w rozmowie możesz wykorzystać następujący schemat:
- opisz rzeczowo zdarzenie, błąd i jego skutki,
"Pacjentowi podano zły lek. W wyniku tego znacząco obniżyło się jego ciśnienie krwi, nie spowodowało to pogorszenia się jego zdrowia, ale nie było też wskazane."
- przeanalizuj wspólnie z pracownikiem przyczyny jego powstania.
"Podałam lek pacjentowi w ósmej godzinie pracy. Wcześniej pomagałam lekarzom przy przyjęciu trzech ciężko rannych pacjentów - jeden z nich był bardzo agresywny, był pod wpływem środków odurzających. Byłam bardzo zestresowana i zmęczona pracą. Poza tym opakowania leków były do siebie bardzo podobne."
- zapytaj pracownika o pomysły - jak uniknąć popełnienie błędu w przyszłości?
"Oba leki produkuje ta sama firma, może moglibyśmy zgłosić problem producentowi - mógłby zmienić opakowanie. Może do tego czasu powinniśmy schować je w osobnych szafkach, teraz leżą obok siebie. Może dałoby się je jakoś oznaczyć, np. za pomocą kolorowych flamastrów, umownych symboli..."
- zaplanuj z pracownikiem kolejne kroki.
"Dobrze, ja skontaktuję się z firmą farmaceutyczną i zaproponuję zmianę. Myślę, że inne szpitale i pacjenci mogą mieć podobny problem. Jutro zorganizuję spotkanie z pozostałymi pielęgniarkami i przedstawi im Pani swoje propozycje zmian. Chciałbym, aby wszyscy o nich wiedzieli i je natychmiast zastosowali."
Ważne jest, aby o zmianach powiadomiona została cała załoga, gdyż wszyscy muszą się zastosować do obowiązującego standardu. Ważne jest też konsekwentne wymaganie przez kierownictwo przestrzegania nowych norm - przymykanie oka spowoduje utrwalenie się błędnych zachowań i z czasem przedsiębiorstwo będzie musiało ponieść tego konsekwencje
