Justyna Pokładnik, "Błąd to skarb!", "Praca i Zdrowie" nr 6/2015

 

Błąd to odstępstwo od zachowania lub działania, które jest powszechnie przyjęte jako prawidłowe. Błędy popełniają ludzie, nie maszyny - te co najwyżej mogą być źle zaprogramowane czy zepsute.

Błędy mogą prowadzić do wypadków, a nawet katastrof. W ostatnim czasie mogliśmy usłyszeć w mediach o wielu przykładach, np. katastrofie statku Costa Concordia czy wybuchu w chińskim porcie Tiencin. Według modelu powstawania wypadków Reasona, tzw. modelu „sera szwajcarskiego” do wypadku dochodzi w wyniku nałożenia się na siebie wielu różnorodnych czynników zarówno o charakterze ukrytym jak i jawnym.
Ukryte błędy (dziury w serze)  związane są z decyzjami podejmowanymi przez zarządzających, strukturami (np. budynek) i  procesami (np. wykształcenie kadry, planowanie działań). Są to działania, w których bezpieczeństwo nie stanowi najważniejszego kryterium. Często zatem błędy tę nie są widoczne - dopiero kombinacja kilku i wywołane przez nie zdarzenie zwracają uwagę na problem.
Jawne błędy są łatwe do zidentyfikowania i wywołują bezpośrednio zdarzenia czy wypadki. Przykładem może tu być np. pomylenie dwóch leków i podanie pacjentowi nieodpowiedniego. Model Reasona prezentuje się w następujący sposób:

model reasona

Dobrym przykładem oddziaływania ukrytych i jawnych błędów może być sytuacja z pewnego niemieckiego szpitala. Postanowiono tam zastąpić wszystkie drewniane drzwi znajdujące się w trakcie operacyjnym drzwiami ze stali - były one solidniejsze i łatwiejsze do utrzymania w sterylnej czystości. Niestety w przeciwieństwie do drewnianych poprzedników nowe drzwi nie posiadały okienek - były one bardzo praktyczne, gdyż umożliwiały sprawdzenie, czy załoga nie potrzebuje pomocy, bez konieczności wchodzenia do sali. Nowe drzwi spowodowały, iż teraz pracownicy musieli wejść do sali w czasie operacji i często w ten sposób rozpraszali lekarzy. Wymagało to również dodatkowego czasu. To spowodowało, iż rzadziej udzielano pomocy przemęczonej lub niedoświadczonej załodze. Z biegiem czasu dostrzeżono więc popełniony błąd (drzwi bez okienek) - nie wdziano go od początku, gdyż cel działania początkowo był inny i ten osiągnięto - drzwi łatwiejsze do dezynfekcji.

Przyczyny błędów możemy podzielić na następujące kategorie:
• przyczyny zewnętrzne - mogą to być przyczyny związane z organizacją (kultura bezpieczeństwa firmy, cele organizacji), warunkami pracy (hałas, zapylenie, temperatura, czas pracy, wyposażenie stanowiska pracy), zadaniem do wykonania (poziom skomplikowania, planowanie etapów wykonania) i zespołem (komunikacja, doświadczenie);
• przyczyny wewnętrzne:
- czynniki psychologiczne i biologiczne, takie jak np. zmęczenie, niedotlenienie, hałas, choroby które powodują problemy z koncentracją i błędy w myśleniu.
- wiedza i indywidualne zdolności i umiejętności - są to czynniki, na które można wpłynąć wybierając np. odpowiednio wyszkolone i doświadczone osoby do wykonania zadania lub inwestując w kształcenie pracowników.
- przetwarzanie informacji  i motywacja.

Motywowanie do popełniania błędów

Określenie działania jako błędne zawiera negatywną ocenę, dlatego w wielu kulturach błędy nie są mile widziane, są nawet zakazane. W środowisku pracy mogą przecież prowadzić do szkód, wypadków, a nawet katastrof. Normy społeczne narzucają nam też perfekcjonizm, nakazują przestrzegania zasad i prawidłowego odgrywania narzuconych ról. Brak błędów jest nagradzany, ich pojawianie się - karane.
Jednak historia ludzkości pokazuje nam, iż popełniane błędy prowadzą często do odkryć i rozwiązywania wielu problemów. Chemik Constantin Fahlberg odkrył sacharynę, ponieważ pewnego dnia złamał jedną z zasad obowiązujących w laboratorium i po pracy nie umył rąk. Pozostałości smoły węglowej na rękach spowodowały, iż pieczywo spożywane przez niego podczas śniadania było słodsze, niż zwykle. Thomas Edison wyprodukował z sukcesem świecącą żarówkę dopiero po... 10 000 próbach! Co by było, gdyby porzucił próby ze strachu przed porażką?
Współcześnie istnieją również ludzie, którzy nawet afirmują błędy, zachęcają nawet do ich popełniania. Brytyjski dyrygent Benjamin Zander należy do nauczycieli, którzy wspierają swoich uczniów przy popełnianiu błędów. Jest on bowiem zdania, iż strach przed porażką jest największą barierą w uczeniu się. Uczenie się jest możliwe dzięki wypróbowywaniu różnych dróg, przyswajaniu wielu informacji - jest to jednak możliwe wtedy, gdy pokonamy strach przed popełnianiem pomyłek. Dyrygent widzi w porażkach szansę nauczenia się czegoś nowego. Jego uczniowie muszą po odkryciu własnego błędu nawet krzyknąć: "ależ to interesujące!". Otrzymują oni na początku roku dobre stopnie, ich "zachowanie" jest gwarantowane. To powoduje, iż studenci nie boją się pomyłek, są świadomi, iż nie ma błędów, których nie dałoby się naprawić, a ich popełnianie umożliwia rozwój, doskonalenie siebie i nowe odkrycia. Przyjmują je dlatego z humorem i optymizmem, traktują jako wskazówkę. Czy możliwe jest to na szerszą skalę?

Czy można mówić o błędach w sposób pozytywny?

Odpowiedź na powyższe pytanie brzmi: tak i jest to obecnie bardzo popularne. Dobrym przykładem są tu tzw. FuckUp Nights. Akcje te organizowane są na całym świecie, m.in. w Warszawie, Berlinie, Stockholmie czy Nowym Jorku. Na czym polegają te imprezy? Podczas spotkania z publicznością uczestnicy opowiadają historie dotyczące nieudanych projektów, których są autorami. Widzowie aktywnie uczestniczą w prezentacji: mogą zadawać pytania komentować, dyskutować. W ten sposób uczą się na cudzych błędach, widzą również, iż prowadzą one do sukcesu. Czy da się to podejście przenieść na bezpieczeństwo pracy? Oczywiście, że tak! Jednak wszystko zależy od otwartości i kultury bezpieczeństwa w danej firmie.

Kultura błędów w bezpieczeństwie pracy

Istnieje wiele definicji kultury, jedną z najbardziej znanych jest ta pochodząca od Edwarda Tylora:
„Kultura, czyli cywilizacja, jest to złożona całość, która obejmuje wiedzę, wierzenia, sztukę, moralność, prawa, obyczaje oraz inne zdolności i nawyki nabyte przez ludzi jako członków społeczeństw”.
Kultura błędów to świadomy sposób działania, który obejmuje sposób postępowania z pomyłkami w danej społeczności. Odzwierciedla się ona w sposobie odbierania, oceniania błędów i reagowania na nie. Bazę kultury błędów stanowią normy, zasady, wartości, które są zakotwiczone w danej społeczności. Firmy z otwartą kulturą błędów charakteryzują się następującymi cechami:  
• Błędy są akceptowane i postrzegane w pozytywny sposób, reaguje się na nie rzeczowo, a nie emocjonalnie. Pracownicy nie popełniają pomyłek w sposób zamierzony i nie mogą ich też całkowicie uniknąć. Ważne jest podejście do błędów: są one postrzegane jako bodziec do zmiany i uczenia się . Współczesna neurodydaktyka mówi nawet, iż bez ich popełniania nie można się uczyć. Dzięki błędom wiemy, jak coś (nie) funkcjonuje i szukamy nowych rozwiązań.

• Błędy pomagają zidentyfikować słabe punkty i je usunąć. Należy skoncentrować się zatem na stałej poprawie warunków pracy i zachowania załogi.

• Pozytywne nastawienie do błędów nie oznacza, iż nie powinniśmy dążyć do ich zminimalizowania. Błędy należy natychmiast usuwać - jeśli popełnia się je wielokrotnie, mogą stać się nawykiem. To jest szczególnie ważne w zakładach, które mają dużą społeczną odpowiedzialność, np. szpitalach, liniach lotniczych, straży pożarnej, branży chemicznej. Niezbędne są przy tym jasne zasady. Normy pokazują drogę, dają bezpieczeństwo i pewność siebie, budują kulturę otwartości. Otwarte postępowanie z błędami jest tu niezbędne: strach przed porażką może spowodować, że pracownicy zaczną ukrywać niebezpieczne zdarzenia, co uniemożliwi wyciąganie wniosków i zapobieżenie poważniejszym zdarzeniom.

• Odejście od kultury przypisywania winy - istotne powinno być szukanie rozwiązań, a nie winnego. Nie jest bowiem istotne, kto popełnił błąd, tylko co się zdarzyło i jak tego uniknąć w przyszłości. Istotna jest analiza problemu w różnych kontekstach: począwszy od ukształtowania miejsca pracy, ergonomii, wykształcenia po nieprawidłowe zachowania. Nie zawsze jest to proste. Czasami presja otoczenia powoduje, iż działania koncentrują się na znalezieniu i ukaraniu winnego. Przykładem może tu być reakcja władz i śledczych po katastrofie statku Costa Concordia - winny został szybko znaleziony, jednak czy słyszeli Państwo o jakiś rozwiązaniach, które mają zapobiec powtórzeniu się takiego zdarzenia w przyszłości? Prawdziwy problem nie został rozwiązany.

• Wszystkie błędy należy analizować w sposób otwarty, nie wolno niczego przemilczać. Pracownicy powinni być aktywnie angażowani w ich omawianie i szukanie rozwiązań, przejąć odpowiedzialność za własne błędy i być świadomi, że mają realny wpływ na własne bezpieczeństwo. Przełożeni muszą być wzorem do naśladowania - powinni umieć przyznać się do błędu i stosować do ustalonych zasad,  wspierać pracowników i chwalić za znalezione rozwiązania. Nie zawsze muszą to być skomplikowane i kosztowne pomysły, nawet gdy do czynienia mamy z poważnymi wypadkami.  nastepna strona→

Copyright © 2018 TAM Szkolenia. Wszelkie prawa zastrzeżone.

Wsparcie techniczne Allweb